«… мочеиспускание — единственное удовольствие, за которое не надо платить...»  Сократ

 «…хорошо когда моча, выделяется свободно, всепогодно, всесезонно, чуть уретру щекоча...» Доста Н.И.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, англ.: BPH - Benign Prostatic Hyperplasia) или аденома простаты (устаревшее название) является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний мужчин старше 50 лет. По статистике данным недугом мужчины страдают в возрасте 50 лет – 50%, 60 – 60%, 70 – 70%. В последнее время имеет место тенденция к омолаживанию данного заболевания. Так, гиперплазия простаты может диагностироваться у мужчин в возраст 35-40 лет.

ДГПЖ в настоящее время - гистологический диагноз, определяемый по доброкачественной (отсюда и название - ДГПЖ), гормонально зависимой, гиперплазии эпителиальных и стромальных клеток предстательной железы.

Клинические проявления ДГПЖ

Симптомы ДГПЖ возникают из-за того, что вследствие гиперплазии клеток предстательной железы простата начинает увеличиваться в размерах, сдавливая при этом уретру (мочеиспускательный канал), проходящий в ней.

Все проявления ДГПЖ можно разделить на две группы симптомов: симптомы раздражения и симптомы обструкции. Данные симптомы входят в группу симптомов нижних мочевых путей (СНМП,  LUTS - Lower Urinary Tract Symptoms).

Симптомы обструкции (опорожнения) – нарушения оттока мочи:

·         вялая (истончённая) струя мочи

·         прерывистое и/или затруднённое мочеиспускание

·         удлинение интервала времени мочеиспускания

·         мочеиспускание с «натуживанием»

·         мочеиспускание по каплям (чаще всего в конце)

·         чувство неполного опорожнения мочевого пузыря

Симптомы раздражения (наполнения):

·         учащённое мочеиспускание днём

·         учащённое мочеиспускание ночью (ноктурия)

·         сильные (императивные или повелительные) позывы с или без недержанием мочи

ВАЖНО ПОМНИТЬ: степень симптомов не всегда соответствует степени тяжести заболевания. Так, например, у мужчины с ДГПЖ 1 стадии и малым объёмом предстательной железы могут быть все перечисленные выше жалобы, а у мужчины с ДГПЖ 2-3 стадии и объёмом простаты в несколько раз превышающим норму долгое время жалоб может и не быть.

Стадии ДГПЖ, или, а что если не лечиться

Осложнения при ДГПЖ происходят из-за того, что предстательная железа, увеличиваясь в размерах и сдавливая простатический отдел уретры. Это приводит к нарушению уродинамики (выведение мочи из почек через мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал) на всех уровнях мочевыделительной системы. Нарушение нормального оттока мочи ведет к ее застою, что является основной причиной возникновения всех, описанных ниже осложнений.

1.    стадия.  Проявляется следующими Симптомами Нижних Мочевых Путей (СНМП): учащённое мочеиспускание днём (поллакиурия) и ночью (ноктурия), задержка начала мочеиспускания. Для этой стадии характерно, что мышечный слой мочевого пузыря гипертрофируется (увеличивается толщина мышечной стенки) для того, чтобы протолкнуть мочу через сдавленный предстательной железой отдел уретры. Кроме того сам больной начинает помогать своему мочевому пузырю и мочиться с натуживанием, напрягая мышцы брюшного пресса (тем самым повышая внутрибрюшное давление на верхнюю стенку мочевого пузыря). В результате мочевой пузырь сначало легко, а потом уже «со скрипом» справляется с возложенной на него функцией по удалению мочи.

2.    стадия.  Однако всё и вся имеет свои пределы и когда в мочевом пузыря появляется остаточная моча (моча после мочеиспускания, которой в норме не должно быть), говорят уже о 2-й стадии заболевания. 2-я стадия характеризуется усугублением имеющихся СНМП и появлением остаточной мочи в мочевом пузыре, который уже не способен адекватно функционировать и полностью опорожняться (у больного появляется ощущение, что он помочился не до конца, а на УЗИ – имеет место остаточная моча в мочевом пузыре).

3.    стадия.  На 3-й стадии заболевания нарушение нормального мочеиспускания затрагивает уже функцию верхних отделов мочевых путей (мочеточники и почки) – происходит расширение не только мочевого пузыря, но и мочеточников и почек (уретерогидронефроз), развивается почечная недостаточность. Мочевой пузырь окончательно теряет контроль над мочеиспусканием – развивается парадоксальная ишурия (постоянное выделение мочи по каплям на фоне переполненного мочевого пузыря, пропадают позывы к мочеиспусканию).

Для 2-й и 3-й степени характерно появление характерных осложнений ДГПЖ: инфекции мочевых путей, камни и/или дивертикулы (выпячивание стенки) мочевого пузыря, гематурия (наличие крови в моче) и др.

Кроме того любая степень увеличения предстательной железы может вызвать острую задержку мочеиспускания — состояния требующего неотложного врачебного вмешательства, направленного на восстановление оттока мочи  (основным средством восстановления пассажа мочи при этом является катетеризация мочевого пузыря).

Диагностика

·         Сбор жалоб пациента.

·         Проведение анкетирование пациента. Основным тестом для выявления нарушения мочеиспускания является шкала IPSS. Пройти тест IPSS on-line прямо сейчас!

·         Объективное обследование. В том числе пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы.

·         Общий анализ крови и мочи

·         Бактериоскопическое и бактериологическое исследование сока простаты.

·         Ультразвуковое обследование предстательной железы с определением объём остаточной мочи (объём мочи, оставшийся в мочевом пузыре после мочеиспускания). Наиболее точно структуру простаты отражает трансректальное ультразвуковое исследовании простаты (ТРУЗИ ПЖ)

·         Уродинамическое обследование. Урофлоуметрия – показывает максимальную и среднюю скорость мочеиспускания, объём выделенной мочи, а так же время, потраченное на мочеиспускание.

·         Определение уровня ПСА (простатический специфический антиген) у мужчин старше 40 лет

Методы лечения

Выделяют четыре тактики ведения больных с ДГПЖ: осторожное выжидание (динамическое наблюдение), медикаментозная терапия, неоперативные и оперативные методы. Какой метод лечения выбрать в итоге совместно решают только врач и пациент. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, клинических проявлений (жалоб больного), возраста больного, сопутствующих заболеваний и др. Тщательный подход необходим в каждом конкретном случае для выбора оптимальной схемы лечения для конкретного больного. Помните, правильно выбрать метод лечения можно только совместно с врачом-специалистом!  

Ближайшей задачей лечения ДГПЖ является облегчение симптомов, а долгосрочной задачей является замедление прогрессирования заболевания, сведение к минимуму нежелательных эффектов лечения и сохранение качества жизни.

1.     Осторожное выжидание (динамическое наблюдение). Как правило, показано мужчинам с незначительными проявлениями ДГПЖ (0-1 степени) или с отсутствием жалоб как таковых.

2.     Медикаментозное лечение.

2.1 растительные препараты. (экстракт плодов вееролистной пальмы - Serenoa repens, тыквенные семечки, кора осины, крапива и другие.)

O SERENOA REPENS

Ряд клиницистов в результате проведенного исследования сделали вывод, что экстракт Serenoa repens также эффективно снижает симптоматику инфравезикальной обструкции, как и синтетические ингибиторы (блокаторы) 5-альфа-редуктазы и может быть рекомендован для широкого применения. Механизмы действия экстракта Serenoa Repens на простату:  препятствует росту, уменьшает воспаление, оказывает противоотёчное действие и др. Экстракт Serenoa Repens эффективен как в виде монотерапии, так и совместно с другими лекарственными препаратами.

Показания: ДГПЖ 1 и 2 степени, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами для лечения ДГПЖ (альфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5-альфа-редуктазы); состояния после оперативного лечения по поводу ДГПЖ

Преимущества: мягкое воздействие на симптомы заболевания (может являться недостатком при выраженных симптомах, поэтому должны назначаться совместно с другими лекарственными средствами); наиболее безопасный метод лечения ДГПЖ, комплексный механизм действия (действует на симптомы обструкции и раздражения)

Недостатки: эффективен в основном на ранних стадиях заболевания, при более выраженных стадиях они должны применяться в составе комбинированной терапии (совместно с альфа-блокаторами)

2.2 альфа-адреноблокаторы (альфузозин, доксазозин, теразозин, тамсулозин)

Показания и преимущества: ДГПЖ любой степени, действуют на симптомы раздражения, быстрый клинический эффект – как правило эффект появляется в течении первого месяца лечения.

Недостатки: не влияют  на рост простаты - прогрессирование заболевания (в отличие от Serenoa repens и ингибиторов 5-альфа-редуктазы); высокий риск побочных реакций: головокружение, головная боль, гипотония, обмороки, ретроградная эякуляция.

2.3 ингибиторы 5-альфа-редуктазы. (финастерид, дутастерид).

Показания и преимущества: наиболее эффективно при размерах простаты более 40 см3, так как уменьшает рост простаты (т.е. действуют на симптомы обструкции), перед хирургическим лечением за 3-6 месяцев (в первую очередь - трансуретральная резекция предстательной железы), так как способствуют меньшему кровотечению из простаты во время операции.

Недостатки: медленное развитие эффекта – через 3-6 месяцев, высокий риск побочных реакций (эректилььная дисфункция, снижении либидо (полового желания), олиго-азооспермия, увеличение грудных желез)

3.    Неоперативные методы.

- уретраьные стетны (временные или постоянные)

- баллонная дилатация задней уретры

- термальные методы

- криодеструкция

- лазерные технологии (неодимовый, диодный, гольмиевый, зелёный лазер)

- бесконтактная лазерная вапоризации (выпаривание)

- контактная лазерная вапоризация

- и др.

4.    Оперативные методы

Для оперативного лечения должны быть чёткие показания (см. ниже). Так как, во первых любое оперативное вмешательство чревато осложнениям, а во-вторых довольно часто после операции по поводу ДГПЖ симптомы остаются или даже усугубляются.

- чреспузырная или позадилобковая аденомэктомия. Открытое хирургическое вмешательство - удаление простаты через мочевой пузырь.

- трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР, ТУРП, ТУР ПЖ) – «золотой стандарт» в лечении аденомы простаты. То есть удаление предстательной железы через мочеиспускательный канал с помощью специального инструмента – резектоскопа.  Для ТУР является значимым объём железы – данный вид операции выполняется при объёме простаты до 80-100см3 (некоторые клиники выполняют данную операцию, лишь при объёме простаты до 40(60) см3)

-   трансуретральная электровапоризация простаты (выпаривание простаты)

- трансуретральная инцизия простаты (паллиативный (т.е. нерадикльный) метод лечения: делаются разрезы в области простатического отдела уретры, что убирает симптомы ДГПЖ, однако сама гиперплазии никуда не девается и через какое-то время симптомы появляются вновь)

Возможные отдалённые осложнения после хирургического лечения

·         Примерно у 20-30% пациентов после оперативного лечения остаются симптомы раздражения.

·         У части пациентов в послеоперационном периоде могут наблюдаться: эректильная дисфункция (нарушение эрекции), ретроградная эякуляция (отсутствие спермы при оргазме, при последующем наличии её в моче), стриктура уретры (сужение мочеиспускательного канала) и др.

Ближайшие осложнения после хирургического лечения

·         смерть пациента (по данным литературы от 0,2% до 2%)

·         кровотечения из мочевого пузыря

·         инфекция мочевых путей

·         стриктуры уретры (сужение мочеиспускательного канала)

·         и др.

Показания к хирургическому лечению

Относительные показания:

·         желание пациента лечиться более активно

·         отсутствие эффекта от медикаментозного (лекарственного) лечения

·         IPSS более 19 (анкетирование пациента по шкале IPSS. ПРОЙТИ ТЕСТ ON-LINE ПРЯМО СЕЙЧАС)

·         снижение максимальной скорости мочеиспускания менее 10-12 мл/секунду (определяется при помощи урофлоуметрии)

Абсолютные (строгие или хирургические) показания:

·         частая гематурия (наличие крови в моче), связанная с ДГПЖ

·         стойкая или часто рецидивирующаяся (повторяющаяся) инфекция мочевых путей

·         камни мочевого пузыря

·         частая острая задержка мочи – 2-3 раза в месяц

·         хроническая почечная недостаточность, обусловленная ДГПЖ

·         количество остатоточной мочи более 150 мл (определяется при помощи ультразвукового исследования)

·         большой дивертикул (выпячивание стенки) мочевого пузыря

Профилактика ДГПЖ

К огромному сожалению, очень мало мужчин приходят на приём к врачу, когда у них появляются первые симптомы болезни. Очень часто пациент приходит к урологу с ДГПЖ 2-й или 3-й стадией и с серьёзными осложнениями, а иногда пациент попадает к врачу уже в экстренных случаях: острая задержка мочи или макрогемтатурия (изменения цвета мочи, вследствие наличия в ней крови).

Помните один из важных постулатов медицины всех времён и народов: намного легче предупредить болезнь, чем потом бороться с ней и её осложнениями. Очень важно, чтобы мужчина старше 40 лет взял себе за правило – как минимум один раз в год приходить на приём к урологу и сдавать кровь на ПСА.