Дуан-сюан-цзы. VII век

«Американские сексологи утверждают, что переход с ежемесячного секса на еженедельный эквивалентен прибавке к годовому доходу 50 000$ в год...»

Что такое эрекция. ЭРЕКЦИЯ – увеличение полового члена в объёме с резким повышением его упругости. Слово «эрекция» -  симбиоз трёх латинских слов: erecte (лат.) — мужественно, отважно; erectio (лат.) — водружение, воздвижение; erectus (лат.) — устремленный, поднятый ввысь, возвышенный, гордый, прямой, рвущийся вверх.

Что такое эректильная дисфункия (устар.: импотенция). Эректильная дисфункция (ЭД) - неспособность достигать и (или) поддерживать адекватную эрекцию полового члена, что ограничивает или делает невозможным удовлетворительное половое общение.

Актуальность проблемы. ЭД вo всем мире страдают бoлee 150 млн мужчин, а к 2025 году их мoжeт стать в 2 раза больше (LAytac, 1999). ЭД страдают мужчины всех возрастов, но наибольшее распространение ЭД имеет у мужчин в возрасте старше 40 лет. Так по данным литературы (MMAS, 1994) только 48% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет имеют адекватную эрекцию, а 52% имеют проблемы с эректильной функцией (17% - минимальная  ЭД, 25% - средней тяжести ЭД, 10% - тяжёлая ЭД).

Нарушение эректильной функции негативно влияет на качество жизни мужчины: потеря уверенности, сниженная самооценка, тревога и беспокойство, депрессия, межличностные трудности, ухудшение взаимоотношений или прерывание отношений с половым партнёром.

Физиология эрекции. Под влиянием психогенного возбуждения (участвуют органы чувств: зрение, слух, обоняние, осязание – ласки, петтинг) нервный импульс из головного мозга поступает в спинной мозг, а затем – в пещеристые нервы. Пещеристые нервы отвечают за иннервацию пещеристых/кавернозных тел (всего 2) и губчатого тела уретры (кавернозная ткань, где проходит мочеиспускательный канал) и под воздействием нервного импульса способствуют выработке оксида азота (NO) эндотелиальными клетками кровеносных сосудов полового члена. В результате каскада биохимических реакций происходит два параллельных процесса: 1) расширение просвета артерий полового члена, что влечёт к увеличению артериального притока крови, 2) расслабление трабекул кавернозных тел, что ведёт к сдавлению вен полового члена, а следовательно к снижению оттока крови от члена. Так наступает эрекция.

Этиология (причины) ЭД. Можно выделить три основные группы причин ЭД: органическая, психогенная и смешанная.  Когда-то предполагалось, чтo в большинстве случаев ЭД имeeт психогенную природу. Однако сейчас доказано, что доминирующее значение в этиологии ЭД  играют органические причины (т.е. эректильная дисфункция развивается вследствие различных соматических заболеваний).  Так по данным различных исследователей удельный вес органических причин в структуре ЭД колеблется от 50 до 80%. Органическиой ЭД имеет прямую зависимость от возраста мужчины – чем старше мужчина, тем чаще к ухудшению эрекции приводит соматическая (органическая) причина. Обратная тенденция наблюдается у мужчин с психогенной эректильной дисфункцией. Наиболее подвержены психогенным расстройствам эрекции молодые мужчины с отсутствующим опытом полового общения, имевшие «неудачные сексуальные контакты» или малый сексуальный опыт. Часто психогенные и органические причины могут быть связаны между собой, тогда говорят о смешанной ЭД. Смешанная ЭД наблюдается тогда, когда органическая причина влечёт за собой появление психологических проблем («Он теряет чувство самоуважения, свойственную ему энергичность, всю радость от проявлений творческой активности, возникает убеждение: Я – НЕ мужчина». В. Штекель, 1927). Ниже приводятся основные группы причин, лежащих в основе нарушения эрекции (импотенции).

• Сосудистые причины. Данная группа занимает доминирующее значение как в  структуре органических причин расстройства эректильной функции, так и в структуре эректильной дисфункции в целом. Так по данным Национального института Здоровья США в 75% случаев в основе ЭД лежит патология сосудов. Наиболее частыми сосудистыми причинами ЭД являются артериальная гипертнезия, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца (ИБС), диабетическая ангиопатия при сахарном диабете, гиперлипидемия (повышение жиров в крови), курение, послеоперационные осложнения  – например, простатэктомия и др.
• Нейрогенные (неврологические) причины можно разделить на две группы: центрального генеза (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травмы позвоночника, опухоли спинного мозга и др.); периферического генеза (диабетическая нейропатия, алкоголизм, полинейропатия, послеоперационные осложнения  – например, простатэктомия, местная лучевая терапия и др.).
• Анатомические или структурные – болезнь Пейрони, перелом полового члена, врождённое искривление полового члена, микропенис, гипоспадия, эписпадия, перенесенный приапизм, фиброз и склероз кавернозной ткани.
• Гормональные – гипогонадизм (андрогенный дефицит), гиперпролактинома, гипер-, гипотиреоз, болезнь Кушинга и др.
• Лекарственные препараты – антигипертензивные, антиаритмические, антидепрессивные, антипсихотические, антиандрогены, антигистаминные, гиполипидемические, наркотические и др.
• Психогенные – депрессия, невроз, астения, усталость, преждевременная эякуляция, страх полового бессилия, партнёр-ассоциированная, снижение сексуального желания, недостаточный сексуальный опыт  и др.

ДИАГНОСТИКА ЭД.

Жалобы и анамнез. Именно со сбора жалоб и анамнеза (истории заболевания) начинается диагностический поиск причины заболевания.  Врач проводит оценку эректильной недостаточности (сколько по времени беспокоит нарушение эрекции, в чём проявляется, какова регулярность половой жизни, какой сексуальный опыт, есть ли утренние эрекции и многое другое); оценку либидо (синоним: половое влечение); оценку эякуляции (синоним: семяизвержения) и качества оргазма; оценку сексуальной функции партнёра (очень важный пункт во всех отношениях); медицинский анамнез  (какими заболеваниями болеет мужчина, какими болел, были ли операции или травмы, какие лекарственные или наркотические средства применяются и другое); применение опросников (наиболее популярными являются: «Международный индекс эректильной функции» , «Шкала твёрдости эжрекции», «SHIM», «BMSFI», «CMSH» и другие).

Физикальный осмотр (объективное обследование). Врач проводит общий осмотр мужчины: оценка телосложения (ширина таза и плеч, окружность живота, толщина подкожно-жировой клетчатьки, развитость мышечной массы и другое); оценка выраженности вторичных половых признаков (к вторичным половым признакам у мужчин относят оволосение по мужскому типу (усы, борода, волосы на туловище и конечностях, оволосение в виде ромба на лобке), увеличенная гортань = адамово яблоко, пониженный тембр голоса и другие). Затем врач переходит к осмотру наружных половых органов, оценивая при этом: наличие деформаций полового члена (итскривление тела полового члена, наличие фиброзных бляшек на белочной оболочке и другое); состояние органов мошонки (объём, консистенция, структура яичек и придатков).

Лабораторная диагностика. Врач проводит обследование на метаболические нарушения: глюкоза и липиды крови; выявление андрогенодефицита (половые гормоны: тестостерон общий и свободный, секс-гормон, пролактин, ФСГ, ЛГ), выявление воспалительных заболеваний мужской половой системы (мазок, сок простаты, культуральное исследование мазка и/или сока простаты и другие методы).

Инструментальные методы. В случае, когда не удаётся установить причину эректильной дисфункции перечисленными выше методами, врач может прибегать к инструментальным методам обследования: интракавернозный тест (введение в кавернозное тело полового члена вазоактивного вещества, вызывающего эрекцию); фармакодопплерография (УЗИ исследование полового члена и магистральных сосудов при индуцированной эрекции фармакологическим вазоактивным препаратом); контроль ночных эрекций при помощи аппарата «RigiScan» (дифференциально-диагностический тест органических и психогенных форм ЭД. У здоровых мужчин в течение ночи, в фазу быстрого сна, отмечается 4-6 эпизодов эрекции, продолжи-тельностью 10-15 мин. Общая продолжительность спонтанных эрекций в течение ночи составляет 1,5 ч или 20% от всего времени сна. У мужчин с ЭД органической природа отмечается снижение качества и количества спонтанных эрекций в течение ночного сна); селективная пенильная артериография; кавернозография; кавернозометрия; УЗИ щитовидной железы; КТ (компьютерная томография) или ЯМР (ядерно-магнитный резонанс) головного мозга; нейро-физиологические тесты для диагностики нейрогенной ЭД (бульбокавернозный рефлюкс, виброметрия).

ЛЕЧЕНИЕ ЭД.

Лечение ЭД является комплексным мероприятием и должна проводиться непосредственно под контролем лечащего врача. Ниже будут описаны основные методы лечения нарушений эректильной функции. Наибольшая эффективность при терапии ЭД достигается при комплексном лечении (непосредственно причины заболевания - этиотропная терапия) и мероприятиях, направленных на улучшения самой эрекции (патогенетическая терапия).

Этиоторпная терапия (лечение причины). Эректильная дисфункция – является симптомом основного заболевания (психологической или органической природы). Поэтому, чтобы добиться максимльного эффекта от лечения и иметь хорошую эрекцию, необходимо прежде всего лечить основное заболевание (причину), а не следствие – симптом заболевания. Мужчине, страдающему сахарным диабетом, не стоит рассчитывать на хорошую эрекцию, когда сахар в крови превышает все разумные пределы. Точно также мужчинам с гипотиреозом, избытком пролактина, андрогенным дефицитом (гипогонадизмом) или с другим заболеванием, вызывающим ЭД, в первую очередь необходимо лечение их первичного заболевания. Например, мужчины, страдающие гипогонадизмом (недостаток андрогенов – в первую очередь тестостерона), нуждаются в андрогензаместительной терапии; мужчины с сахарным диабетом – в корректировке уровня сахара; мужчины, у которых ЭД вызвана психологическими проблемами, – в психотерапии; мужчины, принимающие лекарственные средства, негативно влияющие на качество эрекции, - в  корректировке медикаментозного лечения и т.д.

Существует также и хирургическое этиотропное лечение, которое применяется у мужчин, у которых ЭД вызвана травматическими повреждениями полового члена. Выделяют два основных направления: рекнострукция артерий полового члена (при этом наблюдается недостаточный приток крови к члену – половой член не достигает максимально возможной твёрдости); рекнострукция венозного русла полового члена (при этом наблюдается быстрый сброс крови в венозное русло – половой член может достигать максимально возможной твёрдости, но эрекция длится очень малое время). Эффективность данных операций напрямую зависит от сосудистой стенки, поэтому максимальное улучшение эрекции наблюдается после операции у молодых мужчин.

Патогенетическое лечение (лечение симптомов основного заболевания – т.е.  собственно мероприятия, направленные непосредственно на улучшение эрекции). Выделяют три линии патогенетической терапии, отличающиеся между собой инвазивностью.

ТЕРАПИЯ 1 ЛИНИИ.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа. Данная группа медикаментов является наиболее эффективной (эффективность достигает 75-80%) в лечении ЭД. В настоящее время на рынке лекарственных средств есть три мощных селективных ингибитора ФДЭ – силденафил, тадалафил и варденафил. По данным руководства Европейской ассоциации урологов наиболее эффективными лекарственными средствами из данной группы являются препараты, содержащие в своём составе силденафил (эффективность до 84%).  Основным противопоказанием к приёму данных препаратов является сопутствующий приём больным нитроглицерина или других нитратсодержащих медикаментов, использующихся для лечения стенокардии, поскольку подобное сочетание может привести к опасному падению уровня артериального давления с непредсказуемыми для жизни последствиями.

Локальная декомпрессионная (ЛД) терапия. В основе данного метода лечения лежит использование вакуумных помп. Помпы - это механическое устройства, как правило представляют собой пластиковый цилиндр, надеваемый на половой член. С помощью небольшого ручного насоса внутри цилиндра создается разряженная атмосфера, что способствует поступлению потока крови внутрь пениса. Когда пенис становится достаточно твердым, на его основание надевается плотная резиновая манжета, препятствующая оттоку крови и позволяющая сохранить эрекцию. Эффективностью данного метода достигает 50%. Отмечено, что после 2 лет регулярной ЛД терапии наблюдается снижение эффекта. Побочные эффекты от проводимой ЛД-терапии включают боль, невозможность эякуляции, петехии, и онемение полового члена, которые встречается от5% до 30 % пациентов. Серьезных последствий, как например, некроз кожи, можно избежать, если пациенты удаляют сдавливающее кольцо (резиновая манжета) в течение 30 минут от начала эрекции. ЛД противопоказана пациентам с нарушениями свертываемости крови, а также на фоне лечения антикоагулянтами. ЛД вообще не применяется в лечении молодых пациентов, однако она может оказаться подходящей для лечения пациентов с нечастыми половыми контактами и с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, когда другие методы лечения, в том числе и медикаментозное,  противопоказаны.

Другие пероральные препараты:

• Апоморфин - центрально действующее лекарственное средство (агонист допамина), который улучшает эректильную функцию. Эффективность апоморфина варьирует от 20% до 50 %. Сравнительные исследования ясно показывают, что апоморфин  гораздо  менее эффективен чем силденафил, тадалафил и варденафил. Данный препарат может быть использоваться для лечения ЭД у мужчин, которым противопоказаны ингибиторы ФДЭ-5.
• Тразодон – ингибитор обратного захвата серотонина
• Йохимбин – центрально и периферически активный  альфа2-антагонист, используемый как возбуждающее средство в течение почти столетия. Эффективность по данным различных исследований колеблется от 10% до 30%.

ТЕРАПИЯ 2 ЛИНИИ.

Интракавернозные инъекции. Пациентам, у которых не было должного эффекта от лечения ЭД препаратами для внутреннего применения, можно предложить лечение посредством введения препаратов внутрикавернозно, успех лечения которыми составляет 70-80 %. Основными преимуществами данного метода являются: короткий период ожидания начала действия препарата (5-15 минут), невысокая цена (по сравнению с ингибитораи фосфодиэстеразы 5 типа) и большая эффективность. С помощью очень тонкой иголочки вводится небольшое количество вещества, расширяющего кровеносные сосуды, непосредственно в одно из кавернозных тел пениса. В большинстве случаев спустя десять минут после инъекции наступает эрекция, которая длится примерно в течение часа. В настоящее время существует четыре типа инъекций. В первом случае действующим веществом является папаверин, во втором - используется смесь папаверина с фентоламином, в третьем - это альпростадил, а четвертый способ состоит в комбинации всех предыдущих. Ваш врач может посвятить вас во все преимущества и недостатки различных сочетаний, но если говорить кратко, то комбинация всех трех препаратов показывает наибольшую эффективность, как, впрочем, и наибольшее количество побочных эффектов. К сожалению, этот метод также не лишен недостатков. И самым первым из них является сам факт введения инъекции в половой член, что для многих мужчин невозможно даже вообразить. Некоторые трудности возникают на этапе обучения, поскольку для инъекций используется очень тонкая игла. Не следует забывать и о побочных эффектах, таких как боль после инъекций (до 50%), гематома после инъекций (до 30%), приапизм (неспадающая болезненная эрекция, требующая медицинского вмешательства – до 1%), возможность механического повреждения кожных покровов, а также болезнь Пейрони, которую может спровоцировать многолетнее применение инъекций.

Интрауретральные средства. Внутриуретральное введение альпростадила, в отличие от внутрикавернозного, является менее эффективным методом лечения ЭД (эффект от 40 до 60%) и может применяться больными, которые предпочитают менее инвазивное лечение. Сущность метода: с помощью небольшого аппликатора пациент вводит лекарственное средство в отверстие уретры, расположенное на конце пениса, за десять минут до полового акта. Среди побочных явлений встречаются местная боль (30-40%), головокружение (до 14%), уретральные кровотечения (до 5%), зуд или жжение во влагалище женщины (около 6%), инфекции мочевых путей (0.2 %), однако фиброз ткани полового члена и приапизм встречаются очень редко (<1 %).

ТЕРАПИЯ 3 ЛИНИИ.

Фаллопротезирование. Сущность метода заключается в хирургической установке искусственных имплатантов в кавернозные тела полового члена. Хирургическая имплантация протеза показана пациентам, полностью обследованным, у которых различные виды медикаментозной  терапии (терапия 1 и 2 линии) не дали желаемого результата. Эффективность при фаллопротезировании достигает 90-95%. Абсолютные противопоказания к имплатации: облитерация (склерозирование, заращение) кавернозных тел, ретрокавернозная фистула (свищ), психические заболевания. Относительные противопоказания к имплатации: запущенные формы баланопастита, мочевые свищи, хроническая инфекция мочевых путей, выраженная инфравезикальная обструкция, аномалии развития уретры, колостома.  

Классификация протезов полового члена:

• I поколения – полужёсткие (semi-rigid-rod)                                 
• II поколения – пластические (mallable)
• III поколения – механические (mechanical)
• IV поколения – надувные (infratable): двух- и трёхкомпонентные